Астапова Вероника. Психолог, г.Королев (astapova_v) wrote,
Астапова Вероника. Психолог, г.Королев
astapova_v

Categories:

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ. Часть 1

Вопрос о необходимости рутинного профессионального психологического сопровождения семьи в ситуации перинатальной потери остается недостаточно изученным как в России, так и за рубежом. По данным библиотеки Кокрейна, в настоящее время нет рандомизированных исследований, подтверждающих, что какая-либо специальная помощь матерям и членам их семей в такой ситуации способствует профилактике патологического переживания горя или отдаленной психосоциальной заболеваемости [5]. Однако есть множество описательных исследований, говорящих о преимуществах такого сопровождения. В стандарты медицинской помощи зарубежной практики сопровождения беременности, родов, осуществления интенсивной терапии и реанимации новорожденного уже более 15 лет включены разные формы эмпатической поддержки семей, переживающих перинатальную потерю. Считается, что такое сопровождение актуально для фасилитации полноценного нормативного проживания горя, а также для улучшения качества медицинского обслуживания. В данной статье представлен обзор теоретических и практических аспектов сопровождения перинатальной потери в США и странах Западной Европы.


Под перинатальной потерей в медицинском смысле понимается гибель плода на различных стадиях беременности, во время родов или смерть новорожденного вскоре после родов.

В социально-психологическом плане следует различать несколько терминов.

Утрата

Существуют две категории утраты: физическая утрата и символическая утрата. Физическая утрата — это утрата осязаемого объекта, оче­видного и понятного окружающим. Такая утрата чаще всего признается окружающими. Напротив, символическая утрата — это потеря чего-то неосязаемого, но символически значимого для человека (развод, выход на пенсию, развитие хронического заболевания, рухнувшие надежды), и зачастую не признается окружающими как утрата, вызывающая чувства, требующие переживания в течение некоторого времени [7].

Горе

Горе относится к процессу переживания психологической, поведенческой, социальной и физической реакции на утрату. Это процесс, растянутый во времени, включающий в себя множество изменений. Это естественная реакция, и ее отсутствие может быть отклонением от нормы и признаком патологии. Это реакция на любой вид утраты, а не только смерть. Она зависит от индивидуального восприятия человеком утраты и не требует социального признания или оценки окружающих, т.е. это специфическое субъективное чувство, сопровождающее утрату. В основе психологических причин горя лежит один общий фактор: ощущение потери ценного и любимого, того, к чему имелась сильная аффективная привязанность [1]. Горе тем сильнее, чем сильнее привязанность к утерянному объекту. На переживание горя влияют когнитивное, эмоциональное, социальное развитие, культурно-этнические особенности, религиозные верования.

Траур

Траур — это культурно-обусловленная и/или публичная демонстрация горя через поведение индивида и осуществление принятых в культуре ритуалов. Это процесс, благодаря которому может быть структурирован и завершен цикл переживания горя. В некотором смысле можно сказать, что процесс траура представляет собой медленное ослабление связи с умершим. Это не означает забвения. Умерший человек уже предстает не в физическом смысле, а интегрируется во внутренний мир [2].

Скорбь

Скорбь (Ьегеavement) — это весь комплекс эмоциональных, соматических и социальных процессов, вызванный смертью близкого человека; переживание потери [7].

Процесс переживания реакции на утрату

Процесс переживания горя условно разбит на несколько фаз. У разных исследователей количество этих фаз колеблется от трех до семи [7, 13]. При этом описание последовательности эмоциональных и соматических реакций в принципе не различается.

Наиболее распространенная классификация фаз переживания горя следующая (Davidson G., 1984, цит, по 13):

Фаза 1. Шок и оцепенение. Ее характеристики проявляются наиболее интенсивно первые две недели после утраты. Наблюдается защитная реакция в виде отрицания случившегося, «ступора», затруднения концентрации внимания, потере во времени, низкой чувствительности к стимуляции, трудности в оценке ситуации, эмоциональных всплесках.

Фаза 2. Поиск и тоска. Наиболее ярко проявляется от двух недель до трех месяцев. Характеризуется повышенной чувствительностью к стимуляции, гневом, чувством вины, раздражительностью, нетерпеливостью и многими другими физическими и эмоциональными симптомами.

Фаза 3. Дезориентация проявляется обычно между пятым и девятым месяцами после утраты. Наблюдается дезорганизация, депрессия, чувство вины, анорексия, осознание реальности, усталость, чувство неполноценности, бессонница.

Фаза 4. Реорганизация. Наступает приблизительно между 18-м и 4-м месяцем после утраты. Характеризуется чувством освобождения, ощущением новых сил, более адекватной оценкой ситуации, стабилизацией режима сна и питания, повышением самоуважения и внимания к себе.

Ориентируясь в этих временных промежутках, непременно учитывая индивидуальные особенности клиента, консультант может отслеживать норму и патологию проявления горя. Консультант также должен понимать, когда горе принимает осложненные формы и требует терапевтического вмешательства, уметь мотивировать клиента обратиться за дополнительной помощью и разъяснить возможное содержание те­рапии. Отдельная проблематика, требующая исследования, — это измерение интенсивности горя и своевременное различение между нор­мальными и патологическими формами переживания потери.

Потеря ребенка - это вероятность повышенного риска развития осложненного переживания горя. Было отмечено, что, в сравнении с другими видами переживания потери, родительское горе особенно интенсивно, сложно и длительно, с сильными и внешне не связанными изменениями симптомов с течением времени. Для родителей возникает несколько встроенных преград для переживания траура после смерти ребенка [12]. Потеря беременности и гибель новорожденного-это специфическая форма утраты.

Эмоциональная связь родителей с плодом возникает еще до рождения, и родители формируют свои надежды и мечты о себе как о родителях и о своем ребенке, который у них будет. Потерянные образы и проекции представляют собой основные вторичные потери, в том числе, относящиеся к себе, которые должны быть оплаканы вне зависимости от возраста ребенка, поэтому даже в случае смерти до рождения — родители очень много теряют.

Для родителей трудность в признании утраты возникает потому, что смерть нарушает их базовую родительскую функцию и противоречит законам природы; зачастую существует социальное отрицание такой утраты. Для большинства окружающих эта потеря не является реальной, а потому право родителей на длительное горевание и полноценное переживание процесса горя не признается культурологически. Пара, чья первая беременность заканчивается утратой, не считается выполнившей переход в родительство, и, соответственно, не приобретает статус взрослости. В случаях потери беременности или смерти новорожденного нет выраженного феномена отсутствия, чтобы дать сигнал об утрате, что способствует трудности интернализации того факта, что действительно произошла смерть. У родителей слишком мало или нет ничего конкретного для реалистических воспоминаний об умершем и о взаимоотношениях с ним. К тому же роль родителя предполагает большую активность и требует определенного ролевого поведения. Поэтому ее сложнее переструктурировать и перевести в здоровый интрапсихический план [7].

Таким образом, с потерей ребенка любого возраста для родителей происходит целый комплексфизических, символических утрат; утрата внешнего объекта, утрата значимого другого (объекта привязанности), утрата статуса (родительства), утрата будущего, утрата стадии жизненного цикла, утрата надежды, мечты, творения, части себя, семьи, друг друга, поколеблена самооценка, также присутствует и экзистенциальная потеря. Экзистенциальная потеря, ассоциированная с перинатальной потерей, очень часто недооценивается, но можно сформулировать это следующим образом: «Когда умирает родитель, ты теряешь свое прошлое. Когда умирает твоей ребенок, ты теряешь свое будущее». Это сочетание включает в себя утрату образа себя беременной, чувства единения с плодом, утрату ожидаемого материнства и утрату особого внимания к себе. Утрата самоуважения исходит из ощущения, что женщина больше не может доверять своему телу и успешно рожать детей. Нарушение функций построения самоуважения на основе способности вынашивания ребенка особенно значимо, потому что оно, вероятнее всего, окажет особенное влияние на переживание утраты, отличное от переживания потерь других типов [7]. Потеря беременности превращает опыт самоутверждения в период опустошения.

Для описания или количественной оценки эмоциональных реакций на перинатальную потерю было сделано относительно немного эмпирических исследований, а имеющаяся информация в некотором роде непоследовательна из-за маленьких выборок, использованных в них, разных критериев оценки эмоций, преморбидного фона, отсутствия контрольных групп и различных определений перинатальной потери. Большинство женщин испытывают период интенсивного эмоционального состояния сразу же после потери, характеризующийся переживанием горя, дисфорией, чувством вины и тревоги. Способность женщины справляться с ситуацией на первой неделе после потери является хорошим показателем того, как она будет переживать ее дальше. В целом отдаленные эмоциональные реакции не характерны. Риск более интенсивного или длительного переживания горя, скорее всего, усугубляется, если женщина очень желала своей беременности, долго не могла забеременеть, не имела живых детей, подвергалась выборочному искусственному прерыванию беременности или переносила выкидыши раньше, испытывала мало симптомов возможного выкидыша, перенесла прерывание беременности на достаточно большом сроке, не имела достаточной социальной поддержки, а также ранее демонстрировала случаи недостаточной способности преодоления трудной ситуации. Когда наблюдается повышенный уровень переживания горя, он имеет тенденцию принимать форму депрессивного или тревожного расстройства, часто сопровождаемого чувством вины и беспокойством о своей последующей репродуктивной компетенции [4]. Некоторый регресс к ранним фазам переживания горя возникает в годовщины, относящиеся к беременности и смерти: день смерти, родов, приблизительный срок родов, год со дня смерти и т.п. В целом процесс переживания горя соотносится с описанным циклом длительностью около двух лет, но в некоторых работах для ситуации потери ребенка нередко выводятся временные рамки до пяти и более лет.

Кроме личностных и субъективно значимых характеристик, процесс переживания горя могут осложнять и ситуационные особенности. В ситуации спонтанного прерывания беременности в раннем сроке особенно трудным может оказаться сочетание неожиданности, неясности с постановкой диагноза, отсутствия тела, которое нужно похоронить, и воспоминаний о проведенном вместе времени, которые можно хранить и о которых можно горевать. На первый план выходят именно символические утраты, переживание которых еще менее подкреплено какими-либо установленными траурными ритуалами или адекватной социальной поддержкой [4]. В целом в случае выкидыша следует ориентироваться на то, насколько понятие «беременность» для женщины и ее близких приближалось по значению к понятию «ребенок». При этом, даже если женщина субъективно воспринимает выкидыш как облегчение и разрешение проблемы, нельзя упускать из вида, что на психофизиологическом уровне потеря беременности вызывает гормональную дестабилизацию, эмоциональные проявления которой не связываются пациенткой со спонтанным и даже намеренным прерыванием беременности.

Осложненную ситуацию также представляет антенатальная диагностика пороков развития. В этом случае процесс переживания горя может начаться раньше, чем для родителей, которые узнают о наличии аномалий у своего ребенка после рождения. И те, и другие родители могут скорбеть об утрате ожидаемого образа нормального ребенка и своих надежд и мечтаний о его будущем. Чувства скорби могут присутствовать в сочетании с чувством вины из-за ответственности за состояние ребенка и возможных мыслей о том, чтобы ребенок не выжил. Если — его родители решают прервать беременность по причине диагностики тяжелой патологии или генетических показаний, некоторые полагают, что это решение правильно, но некоторые продолжают испытыватьэмоциональные проблемы. С одной стороны, может присутствовать чувство облегчения оттого, что рождение ребенка с тяжелой патологией/ может быть предотвращено, с другой стороны, может возникать чувстве вины из-за необходимости прерывания желанной беременности [7].

Еще одной сложной проблемой является смерть одного из плодов при многоплодной беременности. У родителей возникают смешанные чувства, когда один из двойни умирает, а другой — выживает. Окружающие часто совершают ошибку, представляя оставшегося в живых близнеца в качестве утешения родителям. Родители, потерявшие одного из близнецов, могут иметь большие трудности в переживании потери, нежели родители, потерявшие одного ребенка. Для них чрезвычайно трудным оказывается необходимость одновременно скорбеть по умершему и радоваться появлению живого новорожденного,выполняя все необходимые родительские функции, включая положительный эмоциональный контакт.

Смерть новорожденного часто связана с сильным внутренним конфликтом, вызванным тем фактом, что ребенок родился живым, современная медицина оснащена мощнейшими технологиями для выхаживания, реанимации и искусственного поддержания жизни младенца, и на фоне всего этого возникает ситуация, когда нужно принимать решение об отказе от интенсивного вмешательства и отключении системы жизнеобеспечения (это может вызвать дополнительное разочарование в силе медицинской техники). Однако в подобной ситуации есть резерв времени для того, чтобы родители могли структурировать свои переживания и направить их на установление привязанности, которая впоследствии способствует более полноценному переживанию горя. Неожиданная гибель ребенка не позволяет родителям осуществить такое взаимодействие [15].

В большинстве случаев процесс переживания горя у женщин после перинатальной потери не приобретает патологических форм, требующих психиатрического лечения [9]. Невротические реакции, однако, весьма распространены.

Заблуждением было бы считать, что глубокому психологическому стрессу после потери подвержены только женщины. Ситуация потери ребенка провоцирует переживание горя и являет собой потенциальный фактор риска для осложнений во всей семейной системе или у отдельных ее представителей.

Хотя родители сталкиваются со смертью одного и того же ребенка, каждый из них переживает собственную потерю и проходит через индивидуальный процесс переживания горя. Мужское горе также имеет свои характерные особенности. Мужчина склонен подавлять свои депрессивные настроения большей активностью, рационализацией. Глубина и длительность переживания также имеет тенденцию коррелировать со сроком беременности. При этом социальное признание отцовского горя, вызванного утратой беременности или но­ворожденного, еще ниже, чем в отношении матери. Мужчине культурологически предписывается быть эмоционально сдержанным, активным и оказывать поддержку жене. Он поставлен в ситуацию наблюдателя, лишенного права эмоциональной включенности. Это может вызывать попытку рационального подавления своих эмоций и привести к депрессивному состоянию. Женщина проявляет больше эмоций вне зависимости от срока потерянной беременности и склонна обвинять мужа в нечувствительности. Родители практически никогда не оказываются в одной и той же фазе цикла, их реакцииникогда не бывают абсолютно одинаковыми. Такая неконгруэнтность |является распространенным явлением, и у 12% пар после перинатальной потери происходит сепарация [7]. Существует большое разнообразие в том, как супружеские пары реагируют на потерю беременности, и в результате перенесенной потери возникает существенная угроза целостности семьи и супружеских взаимоотношений.

Если речь идет о потере ребенка в семье, где уже есть дети, нужно учитывать, что они могут являться группой риска по формированию неадекватной реакции на событие. Это, безусловно, зависит от многих факторов, включающих в себя и возрастные особенности детей, качество сформированной привязанности, и степень выраженности дезадаптации матери и отца, и качество поддержки со стороны других членов семьи. После перинатальной потери, в зависимости от возраста, у сиблингов могут развиться те же симптомы, что и у родителей. Родители могут проявлять симптомы гиперпротекции в отношении своих детей. Однако при этом дети могут почувствовать себя отверженными родителями, поэтому родителям необходимо уделять время своим оставшимся в живых детям, сохраняя открытую и честную манеру коммуникации. Часто дети винят себя, потому что они «желали, чтобы ребенок умер», другие пытаются равняться с умершим ребенком, чтобы отвлечь внимание родителей от мертвого ребенка. Дети могут испугаться, что один из родителей или они сами могут умереть [7].

Прародители одновременно переживают утрату своего внука и испытывают боль за своих детей. Так же, как родители должны отдать родительский долг своему ребенку, прародители испытывают желание позаботиться о своих детях. И хотя подобная забота исходит из благих намерений, она может лишить родителей ребенка возможности отдать ему свой родительский долг. При этом горе бабушки и дедушки реально и должно быть признано как самими родителями, так и близкими [7].

Перинатальная потеря, скорее всего, оказывает эффект не только на эмоциональное состояние, но и на качество жизни, психологическое состояние в последующие беременности и воспитание детей, вызывает нарушение отношений с ближайшим социальным окружением. Семьи, имевшие хорошо функционирующую семейную систему и внешние связи, еще более укрепляют их и получают существенную поддержку со стороны расширенной семьи и друзей. Большинство навсегда теряют отношения с некоторыми близкими — родственниками, друзьями, коллегами [11].

В отношении последующих беременностей наличие в анамнезе перинатальных потерь является фактором риска не только в аспекте физического здоровья и качества вынашивания, но и в аспекте психического здоровья как матери, так и воспитания последующих рожденных детей. При последующей беременности женщины имеют тенденцию хронически испытывать повышенную тревожность, особо обостряющуюся в преддверии очередного осмотра [6]. Состояние хронического стресса является существенным осложнением течения беременности и требует особого врачебного и психологического сопровождения [3]. Несмотря на то, что шансы благополучного вынашивания последующих беременностей, безусловно, велики, если гибель плода не была обусловлена аномалиями развития, существует опасность рождения преждевременного и/или маловесного ребенка [8]. В одном из исследований отмечается, что небольшой процент женщин принимает решение не иметь больше детей и даже прибегает к стерилизации, однако для исследования взята слишком маленькая выборка и не указано, были ли у этих женщин живые дети.

С рождением нового ребенка, вероятно, возрастает опасность нарушения формирования адекватной привязанности и/или нарушения стиля семейного воспитания.
Tags: горе, психотерапия, работа психолога
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments